De derdebetalersregeling ontslaat de patiënt van het vooruitbetalen van alle of een deel van de kosten tijdens een consultatie of een zorghandeling. Voor zorgprofessionals houdt dit mechanisme twee verschillende terugbetalingsstromen in, één afkomstig van de verplichte ziekteverzekering (AMO), de andere van de aanvullende ziektekostenverzekeringen (AMC), elk met zijn eigen facturerings-, betalings- en afwijsregels.
AMO-stroom en AMC-stroom: twee betalingscircuits met verschillende logica’s
De meest voorkomende verwarring bij professionals die beginnen met de derdebetalersregeling is het behandelen van het verplichte deel en het aanvullende deel als één geheel. De twee circuits functioneren volgens verschillende regels.
Wat betreft AMO, de facturering verloopt via het elektronische zorgformulier (FSE) dat wordt verzonden via de Vitale kaart van de patiënt. De verplichte stelsels hebben hun procedures geharmoniseerd: zodra een FSE is verzonden, is de betaling gegarandeerd op basis van de rechten die zijn geregistreerd in de Vitale kaart, zelfs als deze niet up-to-date is. De afwijzingen die verband houden met discrepanties tussen de rechten op de kaart en die in de basisgegevens van de ziekteverzekering zijn opgeheven.
Wat betreft AMC is de situatie heterogeen. Afwijzingen kunnen voortkomen uit gesloten aanvullende rechten, een inconsistentie tussen het contract van de patiënt en de verzonden gegevens, of een niet gedekte handeling door de betreffende mutualiteit. Het aanvullende deel concentreert het grootste deel van het operationele risico van de derdebetalersregeling voor de praktijken. Het is op dit vlak dat de meeste onbetaalde facturen en tijdrovende herinneringen zich voordoen.
Om de mechanismen van elke stroom en de bijbehorende tools verder te verkennen, biedt de service tp santé op Passez l’info een gedetailleerd overzicht van de stappen voor configuratie en opvolging die zijn aangepast aan elke situatie.
NOEMIE-retouren: een onderbenut stuurinstrument door de praktijken
NOEMIE-retouren (Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) worden vaak gezien als eenvoudige betalingsontvangsten. Hun werkelijke functie gaat verder.
Elke NOEMIE-retour identificeert de betalende instantie, de code en de specifieke reden voor de afwijzing. Deze granulariteit maakt het mogelijk om de factuur te corrigeren en snel opnieuw te verzenden, mits er een gestructureerde opvolging is opgezet. Praktijken die deze retouren niet benutten, accumuleren onopgeloste afwijzingen, wat hun liquiditeit gedurende meerdere weken verslechtert.
De systematische afstemming van de verzonden facturen en de ontvangen retouren vormt de basis voor een betrouwbare beheer van de derdebetalersregeling. Dit werk wordt bijzonder intensief wanneer de zorgprofessional tegelijkertijd de derdebetalersregeling toepast op de AMO- en AMC-delen, aangezien elke stroom zijn eigen retouren genereert met verschillende termijnen en formaten.
- Controleer dagelijks de NOEMIE-retouren in de facturatiesoftware om afwijzingen onmiddellijk te detecteren
- Classificeer de afwijzingen op reden (gesloten rechten, inconsistentie contract, niet gedekte handeling) om terugkerende oorzaken te identificeren
- Verzend de gecorrigeerde facturen binnen een korte termijn om de accumulatie van openstaande vorderingen te voorkomen
- Bewaar een bewijs van de communicatie met de aanvullende instanties in geval van langdurige geschillen
Uitbesteding van de derdebetalersregeling: wat de dienstverleners daadwerkelijk op zich nemen
Geconfronteerd met de administratieve last delegeert een groeiend aantal zorgprofessionals geheel of gedeeltelijk het beheer van de derdebetalersregeling aan gespecialiseerde dienstverleners. De reikwijdte van de interventie varieert afhankelijk van de aanbiedingen, en de verwachtingen komen niet altijd overeen met de werkelijkheid van de geleverde service.
Dienstverleners nemen doorgaans de controle van de dossiers vóór de teletransmissie, de analyse van de anomalieën op de retouren en de herinneringen aan de betalende instanties voor hun rekening. Uitbesteding elimineert de afwijzingen niet, het organiseert hun behandeling. De zorgprofessional blijft verantwoordelijk voor de kwaliteit van de ingevoerde informatie op het moment van facturering, met name de gegevens van de Vitale kaart en de identificatie van de aanvullende verzekering.
Een zelden besproken punt: de kosten van uitbesteding zijn vooral gerechtvaardigd voor praktijken met een hoog volume aan handelingen of voor multidisciplinaire structuren waar de diversiteit van de handelingen het aantal afwijzingen vergroot. Voor een geïsoleerde zorgprofessional met een stabiele patiëntenpopulatie moet de kosten-batenverhouding per geval worden geëvalueerd.
Algemeenheid van de derdebetalersregeling: regelgeving en huidige beperkingen
De algemeenheid van de derdebetalersregeling voor het deel van de ziekteverzekering is meerdere keren aangekondigd en uitgesteld sinds de gezondheidswet van 2014. In de praktijk vindt de algemeenheid voor het AMO-deel pas plaats op 1 oktober 2026. Tot die datum blijft de derdebetalersregeling verplicht in bepaalde specifieke situaties en optioneel in andere.
De gevallen waarin de derdebetalersregeling van rechtswege van toepassing is, betreffen met name de begunstigden van de solidaire aanvullende ziektekostenverzekering, patiënten met een langdurige aandoening voor de zorg gerelateerd aan hun pathologie, en de handelingen die onder het 100% Gezondheid-regime vallen. Buiten deze situaties kan de zorgprofessional het aanbieden zonder daartoe verplicht te zijn.
- Solidaire aanvullende ziektekostenverzekering (ex-CMU-C en ACS): volledig verplichte derdebetalersregeling
- Langdurige aandoening (ALD): derdebetalersregeling voor het AMO-deel voor de gerelateerde zorg
- 100% Gezondheid (optiek, tandheelkunde, audiologie): volledig derdebetalersregeling op de pakketten zonder eigen bijdrage
De hervorming “Mon soutien psy”, die op 15 juni 2024 in werking treedt, heeft bovendien de directe toegang tot psychologen uitgebreid met een forfait van jaarlijkse sessies die worden vergoed, maar de derdebetalersregeling voor dit systeem blijft beperkt tot bepaalde configuraties. Het factureringsproces voor gecontracteerde psychologen blijft ongelijk afhankelijk van de kassen en de gebruikte software.
De derdebetalersregeling verbetert de toegang tot zorg voor de patiënt, maar verplaatst een aanzienlijke beheerslast naar de zorgprofessional. Het aanvullende deel, met zijn variabele behandelingsregels van de ene instantie naar de andere, genereert de meeste afwijzingen en herinneringen. Het benutten van de NOEMIE-retouren in real-time en het corrigeren van de facturen zonder vertraging blijft de meest directe methode om onbetaalde facturen te beperken.
