Die Drittzahlung entbindet den Patienten von der Vorauszahlung aller oder eines Teils der Kosten während einer Konsultation oder einer Behandlung. Für die Gesundheitsfachkräfte bedeutet dieses Verfahren zwei separate Rückerstromströme, einer von der obligatorischen Krankenversicherung (AMO) und der andere von den Zusatzversicherungen (AMC), jeweils mit eigenen Abrechnungs-, Zahlungs- und Ablehnungsregeln.
AMO- und AMC-Ströme: zwei Zahlungswege mit unterschiedlichen Logiken
Die häufigste Verwirrung bei Fachleuten, die mit der Drittzahlung beginnen, besteht darin, den obligatorischen Teil und den ergänzenden Teil als einen einzigen Block zu behandeln. Die beiden Ströme funktionieren nach unterschiedlichen Regeln.
Auf der AMO-Seite erfolgt die Abrechnung über das elektronische Behandlungsformular (FSE), das über die Vitale-Karte des Patienten übermittelt wird. Die obligatorischen Systeme haben ihre Verfahren harmonisiert: Sobald ein FSE gesendet wird, ist die Zahlung auf der Grundlage der in der Vitale-Karte eingetragenen Rechte garantiert, auch wenn diese nicht aktuell ist. Ablehnungen aufgrund von Abweichungen zwischen den Rechten auf der Karte und denen in den Daten der Krankenversicherung wurden abgeschafft.
Auf der AMC-Seite ist die Situation heterogener. Ablehnungen können aus geschlossenen Zusatzrechten, einer Inkonsistenz zwischen dem Vertrag des Patienten und den übermittelten Daten oder aus einer nicht von der betreffenden Krankenkasse abgedeckten Leistung resultieren. Der ergänzende Teil konzentriert das wesentliche operationale Risiko der Drittzahlung für die Praktiker. Hier spielen sich die meisten unbezahlten Rechnungen und zeitaufwendigen Mahnungen ab.
Um die spezifischen Mechanismen jedes Stroms und die zugehörigen Werkzeuge zu vertiefen, beschreibt der Service tp santé auf Passez l’info die Schritte zur Anpassung und Nachverfolgung, die auf jede Situation zugeschnitten sind.
NOEMIE-Rückmeldungen: ein untergenutztes Steuerungsinstrument durch die Praxen
Die NOEMIE-Rückmeldungen (Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) werden oft als einfache Zahlungsbestätigungen wahrgenommen. Ihre tatsächliche Funktion geht jedoch darüber hinaus.
Jede NOEMIE-Rückmeldung identifiziert den zahlenden Träger, den Code und den genauen Grund für die Ablehnung. Diese Granularität ermöglicht es, die Rechnung zu korrigieren und schnell erneut zu übermitteln, vorausgesetzt, es wurde ein strukturiertes Follow-up eingerichtet. Praxen, die diese Rückmeldungen nicht nutzen, sammeln unbehandelte Ablehnungen, was ihre Liquidität über mehrere Wochen beeinträchtigt.
Die systematische Abgleichung der ausgestellten Rechnungen und der erhaltenen Rückmeldungen bildet die Grundlage für ein zuverlässiges Management der Drittzahlung. Diese Arbeit wird besonders umfangreich, wenn der Praktiker gleichzeitig die Drittzahlung für die AMO- und AMC-Anteile anwendet, da jeder Strom seine eigenen Rückmeldungen mit unterschiedlichen Fristen und Formaten generiert.
- Täglich die NOEMIE-Rückmeldungen in der Abrechnungssoftware überprüfen, um Ablehnungen sofort zu erkennen
- Ablehnungen nach Grund (geschlossene Rechte, Vertragsinkonsistenz, nicht abgedeckte Leistung) klassifizieren, um wiederkehrende Ursachen zu identifizieren
- Die korrigierten Rechnungen innerhalb kurzer Frist erneut übermitteln, um die Ansammlung offener Forderungen zu vermeiden
- Eine Aufzeichnung der Kommunikation mit den Zusatzversicherungen im Falle eines längeren Streits aufbewahren
Outsourcing des Drittzahlungsmanagements: was die Dienstleister tatsächlich übernehmen
Angesichts der administrativen Belastung delegiert eine wachsende Anzahl von Gesundheitsfachleuten die gesamte oder teilweise Verwaltung der Drittzahlung an spezialisierte Dienstleister. Der Umfang der Intervention variiert je nach Angebot, und die Erwartungen entsprechen nicht immer der Realität des erbrachten Services.
Die Dienstleister übernehmen in der Regel die Kontrolle der Akten vor der Teleübertragung, die Analyse der Anomalien in den Rückmeldungen und die Mahnungen bei den zahlenden Trägern. Das Outsourcing beseitigt nicht die Ablehnungen, es organisiert deren Behandlung. Der Praktiker bleibt verantwortlich für die Qualität der zum Zeitpunkt der Abrechnung eingegebenen Informationen, insbesondere die Daten der Vitale-Karte und die Identifizierung der Zusatzversicherung.
Ein selten angesprochenes Thema: Die Kosten des Outsourcings rechtfertigen sich vor allem für Praxen mit hohem Leistungsvolumen oder für multidisziplinäre Strukturen, bei denen die Vielfalt der Leistungen die Fälle von Ablehnungen vervielfacht. Für einen allein praktizierenden Arzt mit stabiler Patientenbasis sollte das Kosten-Nutzen-Verhältnis von Fall zu Fall bewertet werden.
Verallgemeinerung der Drittzahlung: regulatorischer Zeitplan und aktuelle Grenzen
Die Verallgemeinerung der Drittzahlung für den Teil der Krankenversicherung wurde seit dem Gesundheitsgesetz von 2014 angekündigt und mehrfach verschoben. In der Praxis tritt die Verallgemeinerung für den AMO-Anteil erst am 1. Oktober 2026 in Kraft. Bis zu diesem Datum bleibt die Drittzahlung in bestimmten präzisen Situationen obligatorisch und in anderen fakultativ.
Die Fälle, in denen die Drittzahlung von Recht aus gilt, betreffen insbesondere die Begünstigten der solidarischen Zusatzversicherung, Patienten mit einer langwierigen Erkrankung für die mit ihrer Pathologie verbundenen Behandlungen und die Leistungen im Rahmen des 100 % Santé-Programms. Außerhalb dieser Situationen kann der Gesundheitsfachmann dies anbieten, ohne dazu verpflichtet zu sein.
- Solidarische Zusatzversicherung (ehemals CMU-C und ACS): vollständige Drittzahlung obligatorisch
- Langfristige Erkrankung (ALD): Drittzahlung für den AMO-Anteil für die entsprechenden Behandlungen
- 100 % Santé (Optik, Zahnmedizin, Audiologie): vollständige Drittzahlung für die Pakete ohne Eigenanteil
Die Reform “Mon soutien psy”, die am 15. Juni 2024 in Kraft trat, hat zudem den direkten Zugang zu Psychologen mit einem Kontingent an jährlich übernommenen Sitzungen erweitert, aber die Drittzahlung für dieses Programm bleibt auf bestimmte Konfigurationen beschränkt. Der Abrechnungsprozess für die konventionierten Psychologen bleibt je nach Kassen und verwendeten Software unterschiedlich.
Die Drittzahlung verbessert den Zugang zu medizinischen Leistungen für den Patienten, überträgt jedoch eine erhebliche Verwaltungsbelastung auf den Praktiker. Der ergänzende Teil, mit seinen variablen Behandlungsregeln von einem Träger zum anderen, verursacht die Mehrheit der Ablehnungen und Mahnungen. Die Nutzung der NOEMIE-Rückmeldungen in Echtzeit und die zeitnahe Korrektur der Rechnungen bleibt die direkteste Methode, um unbezahlte Rechnungen zu begrenzen.
